被保险人：
    

保险财产地址：
    

保险期限：      个月    自     中午12时正至       中午12时正
    

建筑情形及周围情况：
    

保险财产使用性质：
    

是否有警报系统或安全保卫系统：
    

以往损失情况：
    

保险财产名称
    

投保金额
    

每次事故免赔额
    

房屋建筑
    

装置及家俱
    

机器设备
    

仓储物
    

其他物品
    

总保险金额：
    

费率：                    保险费： 
    

备    注：