关于被保险人
是 否
4．是否从事过现职业以外的职业？ □ □
5. 是否参加或计划参加有危险的运动或消遣？ □ □
6．有无机动车驾驶证？ □ □
7．是否有已参加或正在申请中的其他保险？ □ □
8．过去投保人寿保险或申请人寿保险单复效时是否曾被拒绝、延或要求加收保险费？ □ □
9．是否服食任何成瘾药物或吸毒？ □ □
10．（1）是否经常吸烟，如是：已吸________年，每天______支。
□ □
（2）是否曾经吸烟，如是：已吸______年， 每天______支。于______年，因为__________ 停止吸烟。 □ □
（3）是否经常饮酒，如是：已饮______年， 每日______酒（种类），________（数量）。 □ □
11．最近健康状况
（1）最近一周是否有身体不适？是否服药？是否存在需施行手术的疾病？ □ □
（2）最近三个月内是否接受过医生的诊断、检查和治疗：是否住院或手术？ □ □
（3）最近六个月内是否持续超过一周有下列症 □ □
状：疾倦、体重下降、腹泻、淋巴结肿大或不寻常的皮肤病？
12．过去10年内是否因疾病或受伤住院或手术？ □ □
13．10年内是否患有下列疾病：
（1）冠心病 心肌梗塞 风湿性心脏病 肺源 性心脏病先天性心脏病 心肌病 高血压 □ □
（2）脑出血 脑梗塞 蛛网膜下腔出血 脑动 脉硬化癫痫 精神病 酒精中毒 □ □
（3）哮喘 慢性支气管炎 支气管扩张症 肺气肿 肺结核
□ □
（4）萎缩性胃炎 溃疡病 溃疡性结肠炎 胰腺炎 肝炎 肝硬变 胆石症 胆囊炎 □ □
（5）肾炎 肾功能不全 尿路结石 □ □
（6）白内障 视网膜疾病 角膜疾病 青光眼 中耳炎 □ □
（7）癌 肉芽肿 白血病 肿瘤 息肉 先天性疾病遗传性疾病 地方病 □ □
（8）糖尿病 胶原性疾病 贫血症 紫癜病 甲状腺病 风湿病 药物过敏 职业病 艾滋病 HIV抗体阳性 乙肝病毒携带 椎间盘突出 疝痔 □ □
（9）是否有上述（1）～（8）以外的疾病或受伤？ □ □
14．过去5年内是否接受过以下检查？ □ □
X光 心电图 B超 CT 核磁共振 活体组织检查尿液检查 血液检查 眼底检查 □ □
15．是否有下列身体残疾、功能障碍？ □ □
（1）视力、听力、言语、咀嚼功能障碍 □ □
（2）四肢、手、足、指残疾，胸廓、脊柱变形和功能障碍□ □
16．16岁以上女性
目前是否怀孕，如是：怀孕________周 □ □
过去5年内是否患有乳腺、子宫、卵巢、输卵管等妇科疾病？
□ □
是否曾异常妊娠、剖腹产、异常子宫出血？ □ □
17．直系亲属中是否有人患过结核病、肝炎、肝硬化、糖尿病、肾病 心脏病 中风 高血压 动脉硬化 精神病 癌症 遗传病艾滋病及相关综合症、HIV抗体阳性或是乙肝病毒携带者？ □ □
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